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IL SOTTOSCRITTO
NATO A
IL
RESIDENTE A
PROVINCIA
C.A.P.
VIA
CELLULARE
COD. FISCALE
PROFESSIONE
TAGLIA

                       CHIEDE  DI  ISCRIVERE IL SEGUENTE MOTOVEICOLO

MARCA
MODELLO
TARGA
CILINDRATA
ANNO

ALLA MANIFESTAZIONE  :

  
  
  
  

RESPONSABILITA’.  .........................................................................................omissis.........................................................................   I conduttori e i partecipanti, con la loro iscrizione, sollevano gli organizzatori, i commissari, i cronometristi e tutti gli addetti della manifestazione senza eccezione, da ogni e qualsiasi responsabilità per inconvenienti e danni arrecati e/o causati prima, durante e dopo lo svolgimento della manifestazione a persone, cose e terzi e dichiarano fin da ora a rinunciare a qualsiasi rivalsa ad autorità non considerate. Con la accettazione alla partecipazione e il versamento della relativa quota, i motociclisti partecipanti sono tenuti alla conoscenza del percorso, non specificatamente segnalato, alla osservazione delle norme e delle regolamentazioni del Codice della Strada in vigore nelle zone attraversate, oltre all’accettazione incondizionata del programma e sue eventuali variazioni redatto per l’occasione.

, lì  / / 2012 

                                                                   

                                                                                      FIRMA


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L'ISCRIZIONE E' RITENUTA VALIDA SE VIENE INVIATA VIA FAX: 030.662101

COPIA DEL VERSAMENTO DI BONIFICO BANCARIO INTESTATO A:

HISTORICAL MOTOCLUB S. GOTTARDO

FILIALE DI TRAVAGLIATO

IBAN : IT30 L086 9255 3200 1400 0140 700