SCHEDA DI ISCRIZIONE 2012          HOME

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IL SOTTOSCRITTO
NATO A
IL
RESIDENTE A
PROVINCIA
C.A.P.
VIA
CELLULARE
COD. FISCALE
PROFESSIONE
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                                         CHIEDE

 DI ESSERE  ISCRITTO ALL’ H.M.C. S. GOTTARDO PER L’ANNO 2012

SOCIO 2012 * Euro 40.00
RINNOVO 2012 + FMI * Euro 60.00
NUOVO SOCIO + FMI * Euro 70.00
V.I.P. * Euro 50.00

* BARRARE LA CASELLA CON UNA "X"

CONSENSO:Ai sensi della Legge 675/96 in relazione alle “Disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” esprimo il consenso previsto agli art. 11 e 20 della legge: 1) al trattamento dei miei dati personali da parte dell’ H.M.S.Gottardo per la partecipazione a manifestazioni e all’invio di materiale pubblicitario, informativo o promozionale.

, lì  / / 2012  

                                                                   

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HISTORICAL MOTOCLUB S. GOTTARDO

FILIALE DI TRAVAGLIATO

IBAN : IT30 L086 9255 3200 1400 0140 700